Sindrome della vescica iperattiva

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SINDROME DELLA VESCICA IPERATTIVA La sindrome della vescica iperattiva è una condizione medica diffusa in tutto il mondo con un significativo impatto sulla qualità di vita di quanti ne soffrono. Attraverso una serie di domande con relative risposte si cercherà di descrivere al meglio questa condizione sottolineando quale ruolo possa avere nel suo management il medico di medicina generale. 1. Che cosa si intende per vescica iperattiva? Per sindrome della vescica iperattiva (altrimenti chiamata sindrome urgenza-frequenza o sindrome da urgenza) si intende una entità clinica caratterizzata da urgenza minzionale con o senza incontinenza da urgenza, di solito associata a pollachiuria diurna e nicturia. Per urgenza minzionale si intende l’improvviso, irrefrenabile desiderio di mingere, difficile da procrastinare nel tempo. La nicturia è un sintomo caratterizzato dall’alzarsi di notte una o più volte per urinare. La pollachiuria diurna identifica un sintomo lamentato dall’individuo secondo cui vi è una elevata frequenza minzionale diurna. Per incontinenza urinaria si intende una qualsiasi perdita involontaria di urina. In ogni specifica circostanza l’incontinenza urinaria dovrebbe essere ulteriormente descritta specificando fattori rilevanti quali il tipo, la frequenza, la gravità, i fattori precipitanti, l’impatto sociale, l’effetto sull’igiene e la qualità di vita, le misure utilizzate per contenere le perdite ed il desiderio del paziente di essere curato. Ne consegue che quando si parla di incontinenza urinaria da urgenza si intende una perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza. Per iperattività detrusoriale si intende, la presenza di contrazioni detrusoriali involontarie durante la fase cistometrica di riempimento, che possono essere spontanee o provocate. Essa può suddividersi in iperattività detrusoriale idiopatica e iperattività detrusoriale neurogena. L’iperattività detrusoriale idiopatica è tale quando non è definita alcuna causa. L’iperattività detrusoriale neurogena è, di contro, sottesa da una condizione neurologica rilevante. Alla luce di quanto esposto è possibile utilizzare il termine empirico di “vescica iperattiva” solo in assenza di una comprovata infezione urinaria o di altre patologie note. 2. Chi sono i soggetti a rischio? I possibili fattori di rischio associati con la vescica iperattiva sono l’età, la menopausa, l’obesità, altri sintomi urinari, le alterazioni funzionali e/o della sfera cognitiva, i rischi occupazionali, altri fattori (es. infezioni delle vie urinarie, precedente chirurgia uro-ginecologica, assunzione di farmaci, fumo di sigaretta, malattie neurologiche, ritardato controllo della minzione nell’infanzia). I sintomi che configurano il quadro di vescica iperattiva sono presenti sia nelle donne che negli uomini e tendono ad aumentare con l’età. Con l’avanzare degli anni, nella donna la capacità e la compliance vescicali tendono a diminuire, al pari della massima pressione di chiusura uretrale e del flusso massimo urinario; nell’uomo si riduce il flusso massimo ed aumenta il residuo vescicale post minzionale. Inoltre condizioni mediche quali la riduzione dell’orientamento spazio-temporale, l’alterata mobilità ed i disturbi dell’alvo, soprattutto la costipazione, tendono ad associarsi a tale sindrome nell’anziano, con conseguenti possibili comorbilità strettamente correlate quali le cadute, le fratture conseguenti, le infezioni urinarie ricorrenti, le infezioni cutanee, l’insonnia e la depressione. 3. Quali sono le modalità diagnostiche? Nell’approccio iniziale al paziente con disfunzioni minzionali, occorre percorrere alcune tappe essenziali nell’iter diagnostico: - Anamnesi e valutazione generale del paziente - Valutazione sintomatologica - Impatto sulla qualità di vita e desiderio di cura - Esame obiettivo - Analisi delle urine - Compilazione del diario minzionale e valutazione del residuo vescicale post minzionale Le componenti principali che costituiscono la valutazione generale del paziente comprendono: - la natura e la durata dei sintomi genito-urinari e del basso intestino; - i precedenti interventi chirurgici, in particolare quelli che interessano il tratto genito-urinario; - le problematiche ambientali coinvolgenti le sfere sociali e culturali; - la mobilità (pazienti disabili possono necessitare di un approccio specialistico sin dall’inizio); - lo stato mentale (ogni paziente dovrebbe essere valutato per la sua capacità di comprendere i piani terapeutici proposti e di entrare in discussione qualora vi fossero a disposizione più opzioni terapeutiche; inoltre in alcuni casi, come la demenza, è importante testare la funzione cognitiva del soggetto); - lo stato di malattia (malattie coesistenti possono influire profondamente sulla condizione urinaria di un individuo); - l’assunzione di farmaci (è sempre importante rivedere ogni farmaco assunto dal paziente al fine di appurare se tale sostanza sia in grado di causare o peggiorare la disfunzione minzionale lamentata dal paziente); - la funzione sessuale (sebbene non siano molte le informazioni sull’impatto dell’incontinenza urinaria e della vescica iperattiva sulla sfera sessuale, questo aspetto della vita del paziente dovrebbe essere indagato ogni qual volta indicato, ad esempio in relazione all’età); - la funzione intestinale che può considerevolmente influenzare la funzione minzionale sia in caso di stipsi che di incontinenza fecale; - la valutazione degli obiettivi e delle aspettative del paziente in merito al trattamento; - la valutazione dello stato di salute e benessere generale del paziente per eventuali possibili procedure chirurgiche (di pertinenza specialistica); Una raccolta anamnestica completa dovrebbe includere anche una attenta valutazione dei sintomi (frequenza del sintomo, percezione dell’impatto del sintomo sulla qualità di vita del paziente, in caso di incontinenza percezione della quantità di perdita e percezione di sintomi legati a prolasso genito-urinario). Passo successivo nella gestione iniziale del paziente è l’esame obiettivo che dovrebbe comprendere: - l’esame addominale dopo lo svuotamento vescicale con l’obiettivo di individuare una vescica palpabile (presenza di residuo post-minzionale significativo); - l’esame perineale per valutarne la sensibilità; - l’esplorazione rettale per valutare il tono anale, la funzionalità del pavimento pelvico, la consistenza delle feci e nell’uomo, la ghiandola prostatica; - i genitali esterni; - l’esame vaginale per indagare la presenza di eventuali prolassi, la funzione dei muscoli del pavimento pelvico e lo stato estrogenico; - lo “stress test” al fine di escludere una concomitante incontinenza urinaria. Dopo l’esame obiettivo è altamente raccomandata l’esecuzione di un’analisi delle urine. Con tale esame è possibile diagnosticare prontamente una infezione urinaria escludendo in tal modo una causa facilmente curabile di alcuni disturbi minzionali che possono mimare il quadro sintomatologico della sindrome della vescica iperattiva. Altri due passi diagnostici da percorre prima di eventuali indagini specialistiche e di intraprendere un appropriato trattamento sono costituiti dalla compilazione del diario minzionale e dalla misurazione del residuo vescicale post minzionale. Il diario minzionale consente di ottenere informazioni utili sulla frequenza minzionale, sul volume urinario vuotato, sugli eventuali episodi di incontinenza e sull’impiego di presidi esterni per la continenza (ad esempio pannolini, condom...). Il residuo vescicale post minzionale valutato ecograficamente offre simultaneamente informazioni sia sulla capacità vescicale che su eventuali alterazioni della parete vescicale. Attraverso questa semplice indagine strumentale si possono individuare calcoli endoluminali, diverticoli vescicali, lobo medio prostatico protrudente nel lume vescicale. A causa della elevata variabilità intra-individuale di tale parametro, la misurazione del residuo vescicale post minzionale dovrebbe essere ripetuta più volte al fine di migliorarne la precisione, soprattutto nel momento in cui la prima valutazione risultasse abnorme. Attualmente in letteratura non vi è una univoca definizione di residuo post minzionale significativo. In ogni caso, residui inferiori a 50 ml riflettono un adeguato svuotamento vescicale, mentre volumi superiori a 200 ml sono certamente anormali. 4. Quali criteri adottare per avviare il paziente al trattamento con antimuscarinici? Ogni qualvolta si è innanzi ad una sospetta diagnosi di sindrome della vescica iperattiva con o senza incontinenza da urgenza, è lecito impostare subito una terapia farmacologica antimuscarinica, in assenza di un residuo vescicale post minzionale significativo (100 ml). Fra i farmaci anticolinergici più utilizzati c’è l’ossibutinina, il trospio, la tolterodina e la solifenacina. L’ossibutinina è un farmaco efficace nella cura dei sintomi da vescica iperattiva ma il suo impiego, soprattutto a dosaggio pieno (5 mg x 3/die per bocca), è gravato da una serie di effetti collaterali fra i quali spiccano la secchezza delle mucose, soprattutto della bocca, e la stipsi, i quali costringono molti pazienti ad abbandonare il trattamento. La tolterodina e la solifenacina rappresentano una valida opportunità terapeutica in quanto la loro dose massima è ben tollerata e causano minori effetti collaterali. 5. Quali sono le altre possibilità terapeutiche? La terapia comportamentale con modificazione delle abitudini minzionali e alimentari (è la prima forma di terapia conservativa cui far ricorso!), la riabilitazione del piano perineale, eventualmente assistita da Biofeed-back, le elettrostimolazioni (trans-vaginali, trans-anali, del nervo pudendo, del nervo tibiale posteriore -SANS-PTNS), l’Agopuntura. A volte, in caso di poliuria notturna, si può far ricorso all’ormone anti-diuretico. Per casi particolarmente resistenti a tutte queste terapie conservative, si può far ricorso alle iniezioni di tossina botulinica nella parete della vescica o all’impianto di Neuromodulatore Sacrale. I contenuti di questo sito sono conformi alla linea guida di applicazione art. 55-57 del codice di deontologia medica FNOMCeO 2006 Ogni informazione medica fornita da questo sito è scritta unicamente da esperti dell'area medica e da professionisti qualificati. 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