MALATTIE GASTROINTESTINALI

normale scioltezza (liquidità) delle feci, che può essere accompagnata da un cambiamento nella frequenza o nel volume della defecazione.

CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA

DIAGNOSI

TRATTAMENTO

La diarrea è un sintomo soggettivo; alcuni pazienti che incorrono in problemi primitivi della continenza fecale descrivono la loro condizione come “diarrea”. I sintomi associati comprendono il tenesmo, il dolore crampiforme, il meteorismo e l’incontinenza. Per dissenteria si intende l’emissione di scariche diarroiche dolorose, sanguinolente e di scarso volume. La diarrea associata agli antibiotici è trattata nel Cap. 107.

L’incidenza della diarrea nell’anziano è sconosciuta. Gli anziani possono essere più suscettibili alla diarrea di origine infettiva, perché sono soggetti più spesso a ipocloridria e acloridia (p. es., da anemia perniciosa o da farmaci gastroprotettori), a stasi endoluminale (p. es., da disturbi della motilità o da precedenti interventi chirurgici) o da diminuita funzione immunitaria della mucosa. La diarrea è una causa importante di morbilità e mortalità nell’anziano. Le epidemie nelle case di riposo per anziani delle infezioni da Escherichia coli O157:H7, sono state gravate da una morbilità e una mortalità tre volte superiori rispetto a quanto osservato nelle persone giovani. La maggiore mortalità (dal 16 al 35%) è dovuta soprattutto al fatto che gli anziani sopportano male le perdite di liquidi e l’ipovolemia associata alla disidratazione.


Classificazione ed eziologia

La diarrea viene classificata sulla base della durata in acuta (< 2 sett.) o cronica (> 4 sett.). Le cause della diarrea negli anziani sono molte (v. TABELLA 110-4). Tuttavia, anche nei casi gravi, la causa non può essere identificata in circa il 25% dei pazienti.

Diarrea acuta: la maggior parte dei casi di diarrea nell’anziano è acuta e autolimitante. Solitamente è dovuta a un’infezione (virale, batterica o parassitaria), a un recente cambiamento di farmaci o a un’intolleranza alimentare. Quest’ultima si manifesta quando le persone anziane mangiano grandi quantità di frutta o di fagioli. Una diarrea acuta emorragica può essere causata da un’ischemia (p. es., trombosi mesenterica o colite ischemica) (Vedi: "SINDROMI ISCHEMICHE" .), da una DIVERTICOLITE o da una MALATTIA INFIAMMATORIA DELL’INTESTINO.

I virus responsabili della diarrea infettiva comprendono gli agenti virali del tipo Norwalk e, meno comunemente, i rotavirus. Non è chiaro il preciso meccanismo patogenetico. La diarrea è causata dal virus Norwalk durante tutto l’anno. La diarrea dovuta ai rotavirus, invece, è più comune nei mesi freddi.

Entrambi i virus si diffondono facilmente mediante il ciclo oro-fecale e hanno causato diarrea epidemica nelle case di riposo

La diarrea da intossicazione presenta due forme: avvelenamento da cibo per ingestione di cibo contaminato con enterotossine batteriche preformate (dovute a Staphylococcus aureus, Bacillus cereus o Clostridium perfringens) e gastroenteriti infettive causate da batteri produttori di enterotossine (E. coli, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Clostridium botulinum, o Vibrio parahaemolyticus). La diarrea invasiva può essere causata da Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia.

Diarrea cronica: la diarrea è classificata come secretiva (isosmolare al plasma) od osmotica (iperosmolare al plasma). La diarrea cronica è stata distinta in acquosa, ematica o grassa.

La diarrea secretiva è causata da agenti che fanno secernere alle cellule epiteliali intestinali acqua ed elettroliti nel lume intestinale. Esempi nell’anziano sono la diarrea secondaria ad aumentata secrezione di ormoni, di peptidi o di amine biogene da tumori, compresi i tumori carcinoidi, il carcinoma midollare della tiroide, i tumori insulari del pancreas (p. es., vipoma (V. TABELLA 113-1) e gastrinoma [sindrome di Zollinger-Ellison]) (V. TABELLA 113-1), l’adenoma paratiroideo e il microcitoma polmonare; la diarrea indotta dagli acidi biliari, idiopatica o dopo resezione di > 100 cm di ileo distale; la diarrea postostruttiva; la diarrea dovuta a un adenoma villoso del colon distale.

I farmaci sono una causa frequente. Sebbene quasi tutti i farmaci possano causare diarrea, gli agenti nocivi più comuni comprendono i FANS, gli antiacidi contenenti magnesio, gli antiaritmici, i b-bloccanti, la chinidina e la digossina.

La colite microscopica è una causa di diarrea acquosa persistente e cronica. L’eziologia è sconosciuta, ma la situazione, qualche volta, è indotta da farmaci e può essere associata ai FANS. La colite collagenosa e la colite linfocitica possono rappresentare stadi differenti della colite microscopica e possono essere differenziate mediante l’esame istologico. Le modificazioni caratteristiche in entrambi i disturbi comprendono un aumento delle plasmacellule e dei linfociti intraepiteliali. Nelle coliti collagenose, inoltre, è presente un’evidente banda di collageno sottoepiteliale. La colite collagenosa ha un rapporto di incidenza maschio:femmina di 1:10, mentre la colite linfocitica ha un rapporto di circa 1:1. I sintomi sono dolori addominali crampiformi e, spesso, una diarrea cronica acquosa prolungata. La mucosa del colon appare più o meno normale alla coloscopia.

Una crescita eccessiva della flora batterica (V. TABELLA 111-1) del piccolo intestino causa una diarrea cronica secretiva o grassa. La diarrea spesso è descritta come grassa a causa della deconiugazione dei sali biliari da parte dei batteri. Le condizioni predisponenti comprendono l’acloridia gastrica, un precedente intervento chirurgico allo stomaco e la diverticolosi del piccolo intestino.

I pazienti con diabete mellito di vecchia data possono sviluppare una diarrea dovuta a neuropatia intestinale, nonostante la costipazione sia molto più comune tra questi pazienti. Altre cause di pseudo-ostruzione, nelle quali la diarrea può rappresentare un sintomo, comprendono la collagenopatia vascolare (p. es., scleroderma), le malattie neurologiche, le malattie muscolari primitive (p. es., distrofia muscolare) e la pseudo-ostruzione del piccolo intestino.

Le cause, che sono riportate meno frequentemente nell’anziano, sono la SINDROME DEL COLON IRRITABILE e alcune infezioni (p. es., giardiasi e, nei pazienti immunodepressi, microsporidiasi, criptosporidiosi e Mycobacterium avium intracellulare); il 10% dei pazienti affetti da AIDS è anziano e queste infezioni spesso colpiscono i pazienti affetti da AIDS.

La diarrea osmotica deriva dall’ingestione di principi osmoticamente attivi presenti in alcune cibi e farmaci. Nell’anziano, la diarrea osmotica è causata, in genere, dall’ingestione di soluti scarsamente assorbibili (p. es., solfato di magnesio, sodio solfato), lassativi contenenti citrato, antiacidi contenenti idrossido di magnesio e alcuni zuccheri (p. es., mannitolo, sorbitolo e fruttosio, che possono trovarsi negli antiacidi, nella gomma da masticare, nei dolci e nella frutta).

Anche i deficit di disaccaridasi, specialmente un deficit di lattasi, possono causare una diarrea osmotica. Circa l’80% della popolazione mondiale ha un deficit primario di lattasi. Gli afroamericani e gli ebrei hanno l’incidenza maggiore. La condizione inizia nell’infanzia e può non essere aumentata.

La diarrea osmotica si verifica anche dopo gastrectomia o vagotomia, nella dumping syndrome e nell’ischemia cronica o dopo resezione del piccolo intestino.

La diarrea ematica (essudativa, infiammatoria) contiene sangue e leucociti. È dovuta a una lesione e all’infiammazione della mucosa dell’ileo distale e del colon. Le cause nell’anziano comprendono le malattie infiammatorie intestinali ( COLITE ULCEROSA e MALATTIA DI CROHN), la COLITE ISCHEMICA, il CARCINOMA DEL COLON e la colite da radiazioni.

Alcune infezioni possono progredire verso la diarrea cronica ematica (p. es., Campylobacter jejuni, C. difficile, Yersinia enterocolitica, Citomegalovirus, ed Entamoeba histolytica).

La diarrea grassa è dovuta a cattiva digestione o a MALASSORBIMENTO dei grassi assunti con l’alimentazione. Le feci sono in gran quantità e maleodoranti, con goccioline di grasso sulla superficie. L’insufficienza del pancreas esocrino (specialmente un deficit di lipasi) è la condizione classica che causa una cattiva digestione dei grassi. Il grasso è malassorbito nel caso del deficit dei sali biliari (ostruzione delle vie biliari, malattia colestatica del fegato, malattie dell’ileo) e nelle malattie della mucosa del piccolo intestino (p. es., enteropatia da sensibilità al glutine, morbo celiaco, sprue tropicale, giardiasi, morbo di Crohn, morbo di Whipple). I pazienti con cattiva digestione o con malassorbimento spesso riferiscono una perdita di peso, nonostante un’assunzione di cibo normale o aumentata.


Diagnosi

Una valutazione è indicata per i pazienti con malattia moderata o grave, quando i sintomi clinici suggeriscono un’infezione batterica per i grandi volumi ( ³6 defecazioni in 24 h) o in caso di diarrea ematica o diarrea acuta persistente > 8 ore.

Diagnosticare la causa della diarrea è impegnativo. La valutazione iniziale del paziente deve dapprima stabilire se il problema del paziente sia la diarrea, l’ INCONTINENZA FECALE o un fecaloma con incontinenza da straripamento. Poi si definiscono le caratteristiche della diarrea per aiutare a distinguere la diarrea e a circoscrivere la diagnosi differenziale. Nell’anziano una diarrea grave, che causa disidratazione, può richiedere l’ospedalizzazione e un ulteriore valutazione oltre al trattamento.

L’anamnesi e l’esame obiettivo forniscono indizi sull’eziologia e determinano la gravità della diarrea. Una correlazione temporale dev’essere ricercata tra l’inizio della diarrea e l’assunzione di nuovi farmaci. I sintomi da intossicazione alimentare si sviluppano generalmente entro 6-12 ore dall’ingestione, mentre i sintomi da Salmonella, Y. Enterocolitica o Campylobacter si sviluppano in genere entro 12-48 ore dall’ingestione. Feci sanguinolente suggeriscono una significativa infiammazione o ulcerazione del colon, come può accadere nella colite ischemica o nelle infezioni da Shigella, E. histolytica, o E. coli enteroinvasivo; i pazienti con una recente storia di assunzione di antibiotici sono a rischio per la diarrea da C. difficile. La presenza di una vasculopatia aterosclerotica, di rumori addominali e di un iniziale sanguinamento non doloroso suggeriscono un’ischemia del colon. Una significativa dolorabilità addominale richiede una valutazione sollecita per l’eventuale eziologia.

I test di laboratorio iniziali devono comprendere un emocromo, la titolazione degli elettroliti, gli esami della funzionalità renale e dei parametri nutrizionali (cioè albumina, calcio, fosforo, proteine totali). I campioni di feci vengono analizzati per la ricerca del sangue occulto, di globuli bianchi, di grassi qualitativi (colorante Sudan) e, nei pazienti con recente storia di uso di antibiotici ospedalizzazione o lungodegenza, della tossina del C. difficile. Gli elettroliti fecali (sodio e potassio), ottenuti da campioni delle feci, sono usati per calcolare un deficit osmotico con la seguente formula: 290-2 (Na + K).

Gli esami colturali delle feci sono indicati nei pazienti con diarrea grave e febbre, feci sanguinolente, leucociti fecali e malattia prolungata (> 14 gg). I campioni di feci devono essere prelevati per testare la presenza di uova e parassiti nei pazienti che viaggiano a lungo o che vivono in aree endemiche (sono necessari tre campioni freschi per una sensibilità del 90%). Quando si sospetta una giardiasi, un’indagine immunoenzimatica per l’antigene della Giardia è più sensibile dei test di routine per la presenza di uova e parassiti.

Quando la diagnosi della diarrea rimane oscura, il singolo test più utile è la raccolta quantitativa delle feci, tipicamente la raccolta del grasso fecale delle 72 h. Possono essere ottenute delle informazioni sul peso totale delle feci e sull’efficienza dell’assorbimento del grasso. Concentrazioni di grasso fecale > 9,5 g/100 g di feci suggeriscono un’insufficienza pancreatica o una steatorrea biliare.

Una sigmoidoscopia flessibile può essere utile in alcuni casi acuti per valutare la presenza di pseudomembrane o di ischemia.

La diarrea secretiva ha tipicamente un gap osmotico di < 50. Quando il quadro clinico suggerisce un tumore ormonosecernente, possono essere utili i test sierici per la gastrina, la calcitonina e il polipeptide intestinale vasoattivo e una raccolta delle urine per la titolazione dell’acido 5-idrossiindoloacetico, della metanefrina e dell’istamina. La diarrea osmotica ha un gap > 125. Il pH delle feci < 5,3 (il normale è > 6) indica la diagnosi di malassorbimento dei carboidrati. Nel deficit delle lattasi, il pH è usualmente da 4 a 6 con un aumento associato di acidi grassi a catena corta. Un test respiratorio per l’idrogeno del lattosio mostra un idrogeno respiratorio > 20 ppm entro 3 ore dall’ingestione di lattosio. La misurazione del magnesio, dei solfati e dei fosfati nelle feci acquose può essere necessaria nei casi di abuso furtivo di lassativi, un problema molto comune nelle donne anziane.

La diarrea ematica (essudativa) (sangue e leucociti fecali) e la diarrea grassa (colorante Sudan) richiedono un’ulteriore valutazione. Una rx diretta addome può mostrare delle calcificazioni pancreatiche che indicano una pancreatite cronica (dovuta ad alcol o a una pancreatite familiare). Un pasto baritato può mostrare una malattia ileale (morbo di Crohn) o un ispessimento della mucosa (p. es., linfoma del piccolo intestino). La coloscopia consente una visualizzazione diretta della mucosa del colon nonché la biopsia della stessa, ed è la procedura di scelta per diagnosticare una proctopatia da radiazioni, una patologia intestinale infiammatoria e i tumori colorettali. I campioni bioptici ottenuti da una mucosa del colon apparentemente normale possono essere valutati per la presenza delle alterazioni della colite microscopica.

Un’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore è utile per ottenere le biopsie del piccolo intestino per sospetta patologia della mucosa (p. es., sprue celiaco, morbo di Whipple (V. TABELLA 111-1)). Durante lo stesso esame, si possono ottenere dei campioni di aspirati del piccolo intestino per valutare una crescita eccessiva della flora batterica e una parassitosi.

Test sierici sulle immunoglobuline anticorpali (IgA e IgG) antigliadina e sugli anticorpi IgA antiendomisio sono utili nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti con sprue celiaco.

Nei pazienti con diarrea cronica grassa, l’insufficienza esocrina del pancreas può essere determinata mediante la somministrazione di secretina o colecistochinina EV e aspirando il contenuto duodenale per misurare la concentrazione di bicarbonato e di enzimi pancreatici. Questo test è indaginoso, ma rimane lo standard per la valutazione della funzionalità esocrina del pancreas. Benché non sia sensibile nella patologia lieve e moderata, anche la misurazione dell’attività della chimotripsina e dell’elastasi nei campioni di feci può valutare la funzione pancreatica.


Trattamento

La priorità terapeutica nel trattamento dei pazienti con diarrea è l’infusione dei liquidi e degli elettroliti perduti. I pazienti che possono assumere farmaci PO devono bere delle soluzioni reidratanti orali. I pazienti anziani con perdite sintomatiche di fluidi necessitano di una stretta monitorizzazione e, di solito, dell’ospedalizzazione. L’intossicazione alimentare è autolimitante, di solito con sintomatologia di breve durata ed è trattata mediante l’infusione di liquidi.

Il trattamento antibiotico per la diarrea infettiva è elencato nella TABELLA 104-1. Il trattamento antibiotico empirico è indicato nei pazienti che presentano febbre, segni di tossicità sistemica, diarrea ematica o diarrea del viaggiatore. In genere, il farmaco di scelta è un fluorochinolone per 3-5 gg. Benché il trattamento possa iniziare subito, è utile eseguire prima un prelievo delle feci per l’esame colturale.

Se non si sospetta la presenza di batteri produttori di tossine o invasivi, si possono somministrare in sicurezza farmaci antidiarroici (v. TABELLA 110-5). La terapia empirica può minimizzare i sintomi della diarrea quando la valutazione diagnostica è in corso, quando la diagnosi è stata fatta, ma non sono disponibili trattamenti specifici o quando i test falliscono nel fornire una diagnosi. Sono disponibili vari farmaci prescrivibili e vari prodotti da banco. Le fibre solubili (p. es., psillio) aumentano la formazione delle feci. Gli oppioidi sintetici, il loperamide e il difenossilato sono farmaci di prima scelta eccellenti. Generalmente si preferisce il loperamide, perché la formulazione usuale del difenossilato comprende l’atropina, che può causare effetti collaterali significativi nei pazienti anziani. Quando la diarrea non può essere controllata con questi farmaci, sono raccomandati degli oppioidi più potenti (p. es., codeina, tintura di oppio). A causa della necessità di essere iniettati e dei maggiori effetti collaterali, gli analoghi della somatostatina sono farmaci di seconda scelta per il trattamento della diarrea cronica idiopatica. Quando si sospetta una diarrea da acidi biliari, può essere provata la colestiramina.

Il trattamento della colite microscopica consiste nel rimuovere l’agente causale, quando questo è noto, e nell’uso di farmaci antidiarroici. È stato riportato un miglioramento clinico con i farmaci 5-aminosalicilati. I corticosteroidi, in genere, sono da evitare.